Theo BHXH thành phố Hà Nội cho biết, khi đi khám, chữa bệnh, người tham gia BHYT luôn được quan tâm bảo đảm quyền lợi tốt nhất. Nhiều trường hợp mắc bệnh nặng, điều trị dài ngày, sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, thuốc đắt tiền được Quỹ BHYT thanh toán với số tiền lớn, lên tới hàng tỷ đồng mỗi năm.
Quy trình giám định BHYT được thực hiện liên thông, diễn ra liên tục.
Tuy nhiên, nguyên tắc của BHYT là chi đúng người, đối tượng, mức hưởng, phạm vi hưởng. Mức chi được duyệt dựa trên kết quả giám định BHYT với quy trình nghiêm ngặt, khách quan.
Để có kết quả chính xác, BHXH thành phố ứng dụng hiệu quả hệ thống thông tin giám định BHYT, thực hiện kết nối liên thông dữ liệu chi phí khám, chữa bệnh BHYT với 100% cơ sở khám, chữa bệnh trên địa bàn; đồng thời, đôn đốc các cơ sở gửi dữ liệu chi phí khám, chữa bệnh BHYT lên hệ thống giám định ngay trong ngày. Sau đó, các lực lượng chức năng tiến hành phân tích dữ liệu chi phí khám, chữa bệnh BHYT trên hệ thống thông tin giám định để dự báo, đánh giá tình hình, xác định các chỉ số bất thường…
Từ kết quả giám định, riêng năm 2023, BHXH thành phố Hà Nội từ chối thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT với số tiền hơn 150 tỷ đồng, tương ứng với số tiền trung bình khoảng 12,5 tỷ đồng/tháng. Nguyên nhân từ chối do các cơ sở khám, chữa bệnh BHYT áp dụng sai giá dịch vụ kỹ thuật, giá thuốc, giá vật tư y tế; thống kê không đúng chi phí đã chỉ định cho người bệnh. Nguyên nhân khác được chỉ rõ, là do các cơ sở y tế chỉ định sử dụng dịch vụ y tế, thuốc chưa đúng với quy định, chỉ định vào điều trị nội trú chưa cần thiết...
Năm 2024, BHXH thành phố Hà Nội tiếp tục chú trọng vận hành hiệu quả hệ thống thông tin giám định BHYT. Đây là giải pháp quan trọng nhằm giảm tối đa tình trạng chi sai, lạm dụng, trục lợi nguồn quỹ, tạo lòng tin đối với người dân, giúp họ yên tâm tham gia chính sách.
Vũ Minh - Hà Nội mới